近来：晚期乳腺癌多次进展，后续治疗方案如何选择？

感谢由河南省医院方方红梅医师提供的精彩事例

方方红梅医师河南省医院药剂学，医院院长，内科医生欧美医疗保健国际上交流促进都会消化道 MDT 分都会同类型国副主席河南省抑止脑瘤学都会本品医学科学研究工程技术的副主席都会菁英副主席河南省抑止脑瘤学都会腹膜后工程技术的副主席都会第一届的副主席都会副主席CSCO 欧美中期结直肠脑瘤共存优化项目优秀得病患思路奖发表论文 10 余篇，参编著作 1 部撰稿科研课题 1 项

▊ 得病历陈述

妇女得病症，50 岁，2013 年 6 年底因「无意间发掘出左乳肿胀」就诊于当地医院，空心穿孔穿刺内科手术组织学确诊为左乳脑瘤，于 2013 年 06 年底 21 日在该院言道「左乳脑瘤小型式化根治术」。

术后组织学：左精子浸润性导管脑瘤，微小 3 cm，左乳、皮肤切缘和凹槽内尚未见脑瘤浸润和残留，腋下平滑肌结 9/15 见脑瘤分散；

病原体组化：ER（+）、PR（-）、Her-2（++）、Ki-67（60%）。

治疗法建议书：术后言道「TEC」建议书住院 6 天数，具体为：表柔比星 50 mg d1、多西他赛 120 mg d1、吲哚 80 mg d1-d5，续贯皮肤癌 6 天数，具体为：部位：胸壁+脊柱上，药物：2 Gy×25 次，后口服「他莫昔芬 10 mg bid」新陈代谢治疗法。

该得病症为精子脑瘤，根据术后组织学结果，分期为 IIIA 期（pT2N2M0），迄今我们无法获取得病症术当年医学查体原因及当时游魂像学检查资料，但根据术后组织学分期原因，得病症初诊时乃是均匀分布中期精子脑瘤。

按照 2018 国际上版 CSCO 精子脑瘤得病患Guide[1]，做到以下原因下之一者可选项术当年新基本功能本品治疗法：1）肿胀较大 (> 5 cm)；2）腋下平滑肌结分散；3）HER-2 中性；4）三阴性；5）有保乳意愿，但微小与重量比例大难以保乳者。因此，对于该得病症，初诊替代性战略为新基本功能住院。

精子脑瘤进入原子搭桥式时期，原子搭桥式早就视作范本精子脑瘤治疗法的基础参照测试方法，以原子搭桥式差异为依据，进言道时精子脑瘤原子搭桥式，对个体化治疗法建议书的选项具有极其重要的参照价值[2]。随着驱动基因极其重要性的不断增强，确实判断 HER-2 状态视作原子搭桥式治疗的极其重要法则。参照我国《精子脑瘤 HER-2 扫描Guide（2014 国际上版）》[3] 和《人粘膜生长因子抑止原 2 中性精子脑瘤医学得病患工程技术人士实质 2016》[4]，可不当对所有精子浸润性脑瘤进言道时 HER-2 状态扫描。HER-2 的扫描须在资质良好的组织学研究室进言道时病原体组织化学（IHC）扫描或原位杂交（ISH）扫描。对于该得病症，术后组织学病原体组化高亮 Her-2（++），可不进言道时原位杂交（ISH）扫描以确实治疗 Her-2 状态，确切是否需要进言道时基本功能抑止 Her-2 凋亡治疗法。

上百，欧美绝经当年妇女中期精子脑瘤得病症中 50%～60% 为皮质醇抑止原中性，基本功能新陈代谢治疗法是增加这类得病症住院风险的极其重要暴力手段，如采用他莫昔芬治疗法 5～10 年早就视作绝经当年皮质醇抑止原中性中期精子脑瘤得病症的标准新陈代谢治疗法方式为[5-6]。但新的循证医学数据， 例如 SOFT 和 TEXT8 年随访数据[7]、ASTRRA 科学研究[8] 和 HOBOE-2 科学研究[9]，都证实牵头卵巢功能消除的治疗法建议书能为绝经当年皮质醇抑止原中性的精子脑瘤得病症带来获益。根据欧美抑止脑瘤学都会精子脑瘤工程技术的副主席都会编撰的《欧美中期精子脑瘤卵巢功能消除医学领域工程技术人士实质 (2018 年国际上版)》[10]，举荐中近期绝经当年皮质醇抑止原中性精子脑瘤得病症可不接纳卵巢功能消除的新陈代谢治疗法。对于该得病症，初诊年龄 44 岁，绝经当年，医学评估高危，基本功能新陈代谢治疗法替代性建议书乃是卵巢功能消除（ovarian function suppression，OFS）牵头芳香化酶消除剂 AI 治疗法。

住院：得病症左乳脑瘤术后 1 年 8 个年底（2015 年 02 年底），「他莫昔芬」新陈代谢治疗法之当年发掘出左肩部肿物，微小约 0.8 × 0.8 cm，质硬，活动度差，边界清初，无触痛。

至当地医院言道超声检查结果回示：左肩部实性肌肉组织，当年部脊柱上平滑肌结溃疡，当年部腋下、左乳及左胸壁尚未见异常，胆囊壁毛糙，左侧卵巢内小上皮细胞。胸片：两下肾纹理增粗、紊乱，左肾陈旧性肾结核。得病症尚未予赞许，尚未言道治疗法。

后得病症肩部肿物轻微增大，微小约 2.0 cm×2.0 cm，3 个年底后（2015 年 05 年底）就诊于我院，言道「左肩部皮下肿物切除术」，组织学回示：（左肩部皮下肿物）低分化脑瘤浸润/分散， 联结形态及得病史， 回避精子来源；IHC：ER（80%）、PR（5%）、Her-2（3+）、Ki-67（70%）。

同时借原精子手术后组织学切片至我院组织学尚需，组织学尚需回示：（左精子）浸润性脑瘤， 非特殊型式， 组织学学分级 II 级。并完善病原体组化检查， 结果回示：ER（90%）、PR（3%）、Her-2（3+）、Ki- 67（60%）， 同时完善 Her-2 FISH 检查， 结果回示：Her-2 基因扩增（示意图 1）。

示意图 1 组织学内科手术报告以及精子脑瘤医学表现/预测因子扫描报告

完善 PET/CT 检查（2015 年 06 年底 03 日），结果回示：1）颈部左侧 II、IV 四区、当年部脊柱上、纵小管 1、2、4、5、6、8、9 四区、左侧内乳平滑肌结引流四区、左侧心小管角、左侧小管上平滑肌引流四区、左肾门、腹膜后多发结节肌肉组织游魂，葡萄糖活跃，回避为多发平滑肌结分散；2）左侧腹膜多处螺旋状增厚，葡萄糖减小，回避分散，左侧胸腔积液；3）肾左外叶低密度游魂，葡萄糖尚未见异常，回避上皮细胞；4）左上臂内侧皮下及左当年胸壁皮下结节游魂，葡萄糖减小，回避分散。

▊ MDT 讨论及得病患过程

迄今得病症治疗确实，为左精子脑瘤术后多发分散（多发平滑肌结分散、左侧腹膜分散、左上臂左肩部皮下分散）IV 期，Luminal Her-2 型式。对于这样一个中期精子脑瘤得病症，如何选项治疗法建议书，我们进言道时了 MDT 讨论。

皮肤癌科：中期精子脑瘤皮肤癌主要穿孔对脑分散、骨分散等得病灶，压制得病情恶化或加重症状，此得病症原故不回避。

内科：中期精子脑瘤手术后治疗法的价值迄今仍存在歧异，且该得病症为多发平滑肌结、腹膜分散，原故不回避手术后治疗法。

药剂学：都有住院、新陈代谢治疗法及凋亡治疗法在内的药剂学治疗法是中期精子脑瘤的主要治疗法暴力手段。

因此，MDT 尚需赞同认为该得病症需接纳药剂学解救治疗法，但住院、新陈代谢治疗法及凋亡治疗法，这三大治疗法暴力手段，我们可不如何选项？

首先，得病症病原体组化及 FISH 扫描高亮 Her-2 中性，对于中期精子脑瘤药剂学治疗法建议书的选项，第 4 国际上版的中期精子脑瘤国际上实质 ABC4 Guide举荐[11]，对于既往尚未接纳过曲妥珠肌肉注射基本功能治疗法的 HER-2 中性住院分散精子脑瘤，以曲妥珠肌肉注射为基础牵头治疗法是这部分得病症中期主力治疗法标准建议书，可不在中期对所有 HER2 中性中期精子脑瘤得病症提供抑止 HER2 治疗法。因此，得病症需要接纳以曲妥珠肌肉注射为基础的凋亡治疗法。

可不该牵头住院还是新陈代谢治疗法呢？

ABC4 Guide举荐，中期精子脑瘤主力治疗法建议书的选项，需要充分回避微生物学特征、负荷、得病症一般原因、社都会政治经济学等因素。联结得病症基本功能新陈代谢治疗法之比 2 年内住院，回避原发性新陈代谢MRSA，那么在 2018 国际上版的 CSCO 精子脑瘤得病患Guide中，如果皮质醇抑止原中性但对新陈代谢治疗法MRSA，回避首选住院。综合回避，对该得病症举荐言道住院牵头凋亡治疗法。在本品选项特别，得病症既往曾接纳过蒽环类及紫衫类住院，同时得病症一般状况良好，回避得到得病症牵头住院建议书。

主力治疗法建议书：基于Guide举荐、MDT 尚需赞同，从 2015.06.04-2015.09.18，得病症言道 GP 建议书住院 6 天数，具体为：吉西他鹿岛 1600 mg d1，d8+顺铂 30 mg d1-3,Q21d；得病症耐受性好，住院后经常出现 1 度的消化道反可不和 2 度的肿瘤消除，经对症治疗法后每况愈下。同时言道曲妥珠基因工程穿孔凋亡治疗法，建议书为：赫赛汀 8 mg/kg 首剂、6 mg/kg 序贯。

评分：在治疗法之当年，2 天数、4 天数、6 天数后评分，CT 高亮：左侧腹膜下肌肉组织，较当年加大，纵小管内多发溃疡平滑肌结，较当年加大， 评分为部分加重（partial remission，PR）(示意图 2)。

示意图 2 得病症 CT 游魂像学评分（2015 年 8 年底 26 以及 10 年底 9 日）

本阶段小结：得病症精子脑瘤术后，言道术后基本功能住院、皮肤癌及新陈代谢治疗法，尚未言道凋亡治疗法，DFS 时长 20 个年底，后经常出现住院分散，得到主力住院、凋亡治疗法，评分 PR。得病症迄今已言道 6 天数的牵头住院建议书，那么再一，我们回避得到得病症保持住院。

唯：保持住院是指通过其都会住院使得到压制，达致完同类型加重（complete remission，CR），PR，疾得病平衡（stable disease，SD）以后，为了延缓的成果，而采用更多住院疗程的一种给药战略，保持住院也是中期精子脑瘤极其重要的治疗法方式也。

我国学者穿孔对中期精子脑瘤卡培他鹿岛单药保持住院进言道时了数项科学研究[12–13]，综合有数的科学研究，卡培他鹿岛在中期精子脑瘤保持治疗法中的与安同类型性良好。

保持住院建议书：GP 牵头建议书主力住院 6 天数后，从 2015.10-2018.04 得到「卡培他鹿岛」口服保持住院，同时之后得到曲妥珠基因工程穿孔凋亡治疗法领域至 1 年。得病症领完曲妥珠肌肉注射赠药后，由于胸腔射血分数回升及经济因素停用赫赛汀。

评分：卡培他鹿岛保持住院之当年，CT 高亮：左肾上叶炎症，同类型域较当年波动不大，纵小管内多发小平滑肌结，较当年都为，评分为 SD（示意图 3）。

示意图 3 得病症 CT 游魂像学评分（2015 年 10 年底 9 日以及 2017 年 12 年底 13 日）

疾得病成果：在卡培他鹿岛保持治疗法 2 年半后，2018 年 04 年底复查 CT 高亮：左肾多发肌肉组织游魂，较当年增多，纵小管多发溃疡平滑肌结，较当年增多、增大， 高亮得病情恶化成果（progressive disease，PD）（示意图 4）。

示意图 4 得病症 CT 游魂像学评分（2017 年 12 年底 13 日以及 2018 年 4 年底 9 日）

得病情恶化再次成果后，对于先当年治的疗建议书又该如何选项？

为此，随后我们对得病症肾部分散灶进言道时了穿刺内科手术，对新的组织进言道时了同类型内含子DNA（示意图 5）。

示意图 5 组织同类型内含子DNA结果

同类型内含子DNA发掘出了都有 AXL、ERBB2、FGF3 等基因在内的多种极为重要驱动基因突变。同时发掘出了多种相可不的在国内已可及的凋亡治疗法本品，这也为先当年的治疗法指明了侧向，带来了新的希望。

在对DNA结果进言道时了同类型面细致的分析后发掘出，Her-2 基因为该得病症最为极为重要的驱动基因。得病症经过一年半的发得病，胸腔射血分数也恢复正常，同时新的医保政策经常出现，曲妥珠肌肉注射大幅度降价，同类型内含子DNA显示 A 类的举荐，得病症最后接纳了重新启用曲妥珠肌肉注射。

三线治疗法建议书：2018.04 起言道三线治疗法，沈阳市瑞鹿岛 40 mg d1，d8，Q21d，同时牵头曲妥珠基因工程穿孔凋亡治疗法。

评分：2 天数、4 天数后评分，2018.07.16 CT 高亮：左肾多发肌肉组织游魂，较当年加大，纵小管多发溃疡平滑肌结，较当年加大，评分为 PR。

6 天数后评分，2018.08.29 CT 高亮：左肾多发肌肉组织游魂，较当年都为，纵小管多发溃疡平滑肌结，较当年都为，评分为 SD（示意图 6）。

示意图 6 得病症 CT 游魂像学评分（2018 年 4 年底 9 日、2018 年 7 年底 16 日以及 2018 年 8 年底 29 日）

赫赛汀凋亡治疗法轻微改善了得病症的生活质量，然而，不可避免的是，凋亡治疗法也同样都会经常出现MRSA原因，及时发掘出凋亡治疗法MRSA原因以修正治疗法建议书尤为极其重要。外周血循环 DNA 监控可反映得病症在各阶段的治果，评分治疗法，并监控中期MRSA，帮助选项、优化或者及时修正高血压建议书。

在三线治疗法之当年，得病症不定期进言道时了了外周血 ctDNA 的监控，显示外周血 ctDNA 的丰度呈现连续轻微回升，这也与得病症医学治疗法一致（示意图 7），且尚未发掘出凋亡治疗法MRSA相关的突变位点。

示意图 7 外周血循环 DNA 扫描

尽管三线治疗法取得不错的，但得病症经常出现肿瘤消除、体力回升等不良反可不，得病症认为不良反可不不能耐受，拒绝之后接纳住院，那么对于 HER-2 凋亡治疗法牵头住院达致疾得病平衡的得病症，住院停止后，可回避使用 HER-2 凋亡治疗法牵头芳香化酶消除剂保持治疗法。在本品选项特别，得病症既往曾接纳过 TAM，2018CSCO 中期精子脑瘤新陈代谢治疗法 I 级举荐为 AI 或氟维司群。回避得病症得病情恶化，于 2018.09.10 起言道保持治疗法，来曲唑 2.5 mg，Qd，同时之后言道曲妥珠肌肉注射凋亡治疗法。到迄今为止，得病症得病情恶化平衡，生活质量良好。

▊ 事例总结

得病症精子脑瘤脑瘤术后，言道术后基本功能住院、皮肤癌及新陈代谢治疗法，尚未言道凋亡治疗法，无得病共存期（disease-free survival，DFS）时长 20 个年底，后经常出现住院分散，得到主力住院、凋亡治疗法，评分 PR。后得到「卡培他鹿岛」保持住院，复查得病情恶化平衡， 无成果共存期（progression-free survival，PFS）时长 30 个年底。后得病情恶化成果，得到三线住院、凋亡治疗法，评分 PR 后 SD，PFS 时长 4 个年底。后得病症不能耐受住院不良反可不，得到新陈代谢治疗法牵头凋亡保持治疗法。得病症迄今的总共存期（overall survival，OS）已达致了 68 个年底。

▊ 参照文献（References）：

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