登革热参阅
病患：男，51 岁。
主诉：进不依性排便哽噎故作 1 后于人。
现病因：病患于 2013 年 9 之前旬在无相对来说诱因下用到排便哽噎故作，以排便干饭时较相对来说，不于其胸痛，无眩晕发烧，无呕血黑便等，未医治。后排便哽噎故作日渐再加，排便半流质食物时亦用到哽噎故作，于 2013 年 10 月初就诊萧山市第四暴政医院，不依大肠勾及组织免疫学学核对，确诊为十二指肠恶性。病患屡次病人，症锥形无相对来说改变。为求进一步医治，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。
三兄弟史：三兄弟之前无病因。
ECOG PS 0-1 分。泌尿脊椎上未触动相对来说外伤腹腔。心、肺脏及背部体检无殊。颈部活动自如。
如前所述核对：
萧山市第四暴政医院：
2013.10 大肠勾示意：十二指肠距门齿 28-30 cm 从新生物。
2013.10 活检免疫学示意：「（十二指肠）鳞肝癌。」
血如前所述、生化、尿便如前所述、凝血机能、大肠标志物：无殊。
2013.10.10 背部 CT：十二指肠之前段外侧点状变薄，官腔变窄，提高后之前度强化，泌尿朝天腔十二指肠山后小腹腔（直径 0.9 cm），决定相结合其他核对。
2013.10.11 十二指肠断层显映：十二指肠之前段可不知长有约 6 cm 点状再加机能障碍，黏膜相对来说摧毁，管腔较宽，管外侧僵硬。余人十二指肠段已为相对来说用到异常。摄映机诊疗：十二指肠之前段肝癌首先重新考虑。
病人前摄映机资料
2013.10.10 背部 CT2013.10.11 十二指肠断层显映
2013.10.17 超声大肠勾：十二指肠距门齿 27-30 cm 左方前外侧不知点状肿块锥形褶皱，之前央凹陷椭圆形溃疡锥形，于其官腔略较宽。超声内勾不知超声探头 12MHZ 置于结核出朝天处显映，显示十二指肠外侧正常人层次结构摧毁，各层次间融为一体变薄，椭圆形显现出来很低；也改变，内部；也不均，有约侵及 2/3 周十二指肠外侧，病变最厚出朝天处 1.4 cm, 侵犯外膜，显映全域内未探及可疑腹腔映（探头所限）。摄映机诊疗：十二指肠之前段肝癌（T3 期）
免疫学切片政府机关会诊：（十二指肠）之前发挥作用鳞锥形细胞肝癌。
18F-脱氧断层放射：1、十二指肠之前段管外侧变薄，FDG 生物合成上升，十二指肠肝癌相符；2、左方侧朝天腔十二指肠山后外伤腹腔于其 FDG 生物合成上升，集之前于首先重新考虑，决定相结合 CT 核对；3、两肺脏、背部已为相对来说用到异常 FDG 生物合成上升映。
MRI、上背部 CT、脑 MRI 等核对均已为用到异常。
肺脏机能核对：VCmax4020 ml，FEV1 为 3100 ml，FEV1/FVC% 为 98%。
诊疗
诊疗：十二指肠之前段鳞锥形细胞肝癌
TNM 再不依： cT3N1M0 G2 ⅢA 期
从新如前所述放低剂量合组切除的病人解决方案
术前实时放低剂量阶段
恶性肿瘤合组实时 PTX+CBP 解决方案低剂量：
恶性肿瘤：2013.10.18-2013.11.29
10 MV X 线背部 IMRT 95% PTV 5040cGy/28f/6w-
低剂量：2013.10.18-2013.11.29
PTX 50 mg/m2 +CBP AUC = 2 D1、D11、 D18、D25、D36
靶区勾画
靶区下定义： GTV 包括原发十二指肠 (GTVt) 和集之前于腹腔 (GTVnd)。CTV 在 GTVt 的头双脚侧向各外放 3.5 cm，在 GTVnd 头双脚侧向各外放 1.5 cm，在 GTVt 和 GTVnd 的左方右前后侧向各外放 1.0 cm。PTV 在 CTV 基础上三维外放 0.5 cm。
计划评核尽快
计划尽快 出朝天处方朝天服包绕 95% 以上的 PTV 体积
正常人器官限量
无偏倚
轻度偏倚
脑部
最大者朝天服
最大者朝天服
超过 45 Gy 体积
正常人肺脏
V20
V5
超过朝天服
V20
V5
超过朝天服
心脏
超过朝天服
超过朝天服
实时放低剂量期间评核
毒性质子化评核：
病人期间 ECOG PS 0-1 分，用到铯十二指肠炎 3 级，骨髓抑制 2 级（粒细胞 2.5*10And9/L），乏力 1 级（CTCAE4.0），予对症出朝天处理，放低剂量操作过程顺利。
摄映机学评核：
2013.11.22 背部提高 CT：1、十二指肠之前段外侧略变薄，较前变差（2013.10.10），2、泌尿朝天腔十二指肠山后小腹腔，较前相仿。
2013.11.22 背部提高 CT
术前评核
术前 ECOG PS：0 分
2013.12.21 背部 CT：1、所不知与前相仿（2013.11.22CT）。2、泌尿朝天腔十二指肠山后小腹腔，较前相仿。
2013.12.25 十二指肠断层显映：十二指肠肝癌病人后：十二指肠之前段管外侧略僵硬，官腔稍稍较宽，黏膜稍稍毛糙。余人段十二指肠已为相对来说用到异常。诊疗结果：十二指肠之前段病变较前 2013-10-11 RF 片变差。
2013.12.21 背部 CT2013.12.25 十二指肠断层显映
临床：PR
切除情况
时间：2013-12-30
切除名称：全麻下腔勾北不依十二指肠肝癌根治术（McKeown 术式+缩小二野腹腔；还有）
腹腔；还有：十二指肠旁边、右喉起程神经细胞旁边、左方喉起程神经细胞旁边、隆突下、贲门旁边、大肠左方动脉旁边、大肠小弯、腹腔动脉旁边腹腔。
切除切除大体标本
术后免疫学
免疫学：1、十二指肠黏膜慢性炎于其退变、显现出来、肺部，十二指肠外侧内大量炎症细胞显现出来及多核巨细胞质子化，可不知坏死灶（相结合病因相符十二指肠肝癌放低剂量后改变）。2、（左方喉起程）3 只、（右喉起程）4 只、（隆突下）2 只、（大肠左方）2 只、（贲门旁边）1 只、（十二指肠周）2 只、（大肠周）4 只腹腔慢性炎于其大多结内碳末刚强。备注：上、下切缘阴性。（上段十二指肠）已为腹腔。
术后朝天碑：pCR
术后再不依：pT0N0M0
高倍勾视场很低倍勾视场
术后评核
2014.2.19、2014.3.13 分别赋予病患术后如前所述 PC 解决方案低剂量，具体解决方案：
PTX 135 mg/㎡ivgtt d1+CBP AUC = 4 ivgtt d1；
术后随访
每 3 个月随访。
2014.7.31 背部 CT：十二指肠肝癌术后放低剂量后批示，相符朝天平脊椎高度，发散外侧已为用到异常变薄骨骼块形成，纵隔已为相对来说外伤腹腔映。摄映机诊疗：十二指肠之前段肝癌术后放低剂量后。
2014.8.1RF：不知大肠十二指肠相符朝天钡流通量畅，相符朝天稍稍窄，已为外漏征象，发散已为相对来说再加机能障碍，残段十二指肠已为相对来说用到异常。摄映机诊疗：十二指肠肝癌术后，大肠十二指肠相符朝天已为相对来说较宽及外漏。
2014.8.1 大肠标志物：正常人全域。
2014.8.1 血如前所述及生化：正常人全域。
术后随访资料
2014.7.31 背部 CT2014.8.1 十二指肠断层显映
2016.01.27 背部 CT
根据 UICC 再不依基准，本例病患再不依为 cT3N1M0 IIIA 期，相结合症锥形查体及如前所述核对结果为可切除登革热。根据 NCCN 指南，可不依十二指肠肝癌根治术。但对于地带腹腔有集之前于的的病患，直接切除病人后的 3 年总求生率随腹腔集之前于可有的减少而降很低，N0 期为 54.8%，N1 期为 34.4%, N2 期为 21.8%，N3 期为 6.5%。[1] 而术前从新如前所述放低剂量合组切除与单独切除比起，或许改善此类再不依病患高血压 [2]。参照之前国十二指肠肝癌病人规范并相结合政府机关实际，病患自愿参与 ZTOG-1201 临床研究，采取术前从新如前所述放低剂量+切除+巩固病人的模式。
本例病患 2013.23-11.29 不依术前从新如前所述实时放低剂量，从新如前所述实时放低剂量就此结束后术前评核， PR。2013-12-30 全麻下腔勾北不依十二指肠肝癌根治术（McKeown 术式+缩小二野腹腔；还有）。
有研究看来术前从新如前所述病人并不会减少相符瘘、乳糜胸、肺脏部故作染、肠胃差点、深静脉血栓等胃癌，也不会减少裹切除期比率。然而，做从新如前所述放低剂量的十二指肠肝癌病患其超过住院日及切除时间变长、术之前失血量不够大、切除腹腔可有不够少。[3] 但亦有不同论调看来术前从新如前所述放低剂量受到映响头部相符朝天脊椎，减少了头部相符朝天之外胃癌的比率。[4]
本例病患术之前切除送检腹腔 18 枚，无相符朝天、肺脏部故作染、栓塞、心脑血管差点等胃癌。切除后第 14 日平顺康复。术后
病患术后免疫学再不依为 ypT0N0M0，与术前比起，发散病变退变、显现出来、肺部，被大量炎症细胞显现出来及多核巨细胞取代。切除的多组多枚腹腔均已为集之前于。如前所述放低剂量后残留阳性腹腔可有受到映响病患总高血压求生期，而 ypT 再不依则与术后入院率之外。[5] 术前从新如前所述放低剂量的免疫学完全缓解率有约为 17.2%[6]，本例病患术前如前所述放低剂量显著，付诸了降期的目的，并远超免疫学完全缓解。尽管从新如前所述放低剂量可以成功地远超降期的目的，但并非是改善高血压的独立心理因素。但免疫学完全缓解或许便是着变长的之前位求生时间。[6] 病患术后定期批示随访， 2016.01.27 不依背部 CT 核对，示意十二指肠肝癌术后放低剂量后批示，相符朝天平脊椎高度，发散外侧已为用到异常变薄骨骼块形成，纵隔已为相对来说外伤腹腔映。摄映机诊疗：十二指肠之前段肝癌术后放低剂量后。已为入院集之前于征象。
References：
[1]. Chien, H.C., et al., The prognostic value of metastatic lymph node number and ratio in oesophageal squamous cell carcinoma patients with or without neoadjuvant chemoradiation. Eur J Cardiothorac Surg, 2016. 50(2): p. 337-43.
[2]. Pasquali, S., et al., Survival After Neoadjuvant and Adjuvant Treatments Compared to Surgery Alone for Resectable Esophageal Carcinoma: A Network Meta-ysis. Ann Surg, 2016.
[3]. Rajabi, M.M., et al., The Effect of Neoadjuvant Therapy on Early Complications of Esophageal Cancer Surgery. Iran J Otorhinolaryngol, 2015. 27(81): p. 279-84.
[4]. Klevebro, F., et al., Neoadjuvant chemoradiotherapy may increase the risk of severe anastomotic complications after esophagectomy with cervical anastomosis. Langenbecks Arch Surg, 2016. 401(3): p. 323-31.
[5]. Depypere, L., et al., Neoadjuvant chemoradiation treatment followed by surgery for esophageal cancer: there is much more than the mandard tumor regression score. Acta Chir Belg, 2016: p. 1-7.
[6]. Samson, P., et al., Neoadjuvant Chemotherapy versus Chemoradiation Prior to Esophagectomy: Impact on Rate of Complete Pathologic Response and Survival in Esophageal Cancer Patients. J Thorac Oncol, 2016.
编辑： 亚历山大·芳芳相关新闻
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